پرسشنامه سنین و مراحل A.S.Q

نام و نام خانوادگی کودک:
جنسیت:
تاریخ تولد:
سن اصلاح شده
نام تکمیل کننده :
نسبت تکمیل کننده با کودک :
تاریخ تکمیل:
تلفن تماس تکمیل کننده :
1. آیا کودک در بیداری لبخند می زند ؟
2. زمانی که نزد کودک نیستید و او گریه می کند،آیا با دیدن
شما گریه اش را متوقف می سازد؟
3. آیا زمانی که صدایی غیر از صدای شما می شنود گریه اش را متوقف می سازد ؟