پرسشنامه سنین و مراحل A.S.Q

نام و نام خانوادگی کودک:
جنسیت:
تاریخ تولد:
سن اصلاح شده
نام تکمیل کننده :
نسبت تکمیل کننده با کودک :
تاریخ تکمیل:
تلفن تماس تکمیل کننده :
1. 

آیا کودک در بیداری لبخند می زند ؟

2. 

زمانی که نزد کودک نیستید و او گریه می کند،آیا با دیدن
شما گریه اش را متوقف می سازد؟

3. 

آیا زمانی که صدایی غیر از صدای شما می شنود گریه اش را متوقف می سازد ؟